Votre permis ne pourra être valable que pour cinq ans, monsieur. Ensuite vous devrez revenir devant la commission pour voir si vous êtes encore en état de conduire.

Cette phrase, à quelques mots près, les jeunes diabétiques sont nombreux à l’avoir entendue en allant s’inscrire pour passer leur permis de conduire. Une phrase par laquelle ils ont appris cette curieuse exception : pour eux, le permis B n’est pas définitif.

Cette version provisoire n’a pourtant pas toujours existé. Depuis 2006, la loi française permet aux diabétiques et épileptiques – entre autres -, d’obtenir un permis définitif. Cela faisait plus de dix ans que les malades attendaient. Mais en septembre 2010, une directive européenne transposée dans le droit français les range dans la même case que les déficients mentaux, les analphabètes, les personnes souffrant de psychose aiguë et celles amputées des membres inférieurs.

Le permis de conduire n’est ni délivré ni renouvelé lorsque le candidat ou conducteur souffre d’hypoglycémie sévère récurrente et/ou d’une conscience altérée de l’hypoglycémie. Un conducteur diabétique doit prouver qu’il comprend le risque d’hypoglycémie et qu’il maîtrise la maladie de manière adéquate.

Une décision contestée par les malades et les médecins, soutenus par des députés et sénateurs, de gauche comme de droite.

Médecins des commissions et controverses

Les risques liés au diabète sont jugés en commissions médicales primaires, chargées de contrôler l’aptitude physique et mentale à la conduite. Pour la majeure partie des rendez-vous, les médecins voient passer des suspensions de permis pour … conduite en état d’ivresse [PDF](( La convocation est la même quelque soit le motif, la partie rayée correspond à la prise de sang demandée pour les personnes alcooliques, le prélèvement des GammaGT associé à celui des CDTect )). De quoi expliquer les questions parfois curieuses posées aux personnes convoquées, comme cette jeune diabétique qui raconte son entretien :

J’ai dû montrer aux deux médecins présents que je pouvais tenir sur une jambe et que non, je ne buvais pas et ne me droguais pas.

Les médecins membres des commissions – qui, malgré nos très nombreux appels, n’ont pas souhaité répondre aux questions d’OWNI – présentent des profils très variés et ont payé une formation obligatoire. L’Institut National de Sécurité Routière et de Recherches, qui s’occupe de l’ensemble des formations, reconnaît en interne ne « consacrer que très peu de temps au diabète parce que c’est une pathologie compliquée et que la formation ne dure que trois jours ». Mais le docteur Puygrenier, chargé des formations avance une autre « hypothèse »:

Les patients n’ont pas le résultat qu’ils attendent, alors avec le lobbying des associations de diabétiques, ils rejettent la faute sur les médecins.

Mais les nombreux témoignages tendent à montrer que les membres des commissions n’ont pas toujours les compétences requises pour juger de la dangerosité — relative — d’un diabétique au volant. Complexe, le diabète existe sous plusieurs formes. Le docteur Marc de Kerdanet, spécialisé dans le suivi des jeunes diabétiques, rapporte ainsi qu’un « membre d’une commission avait demandé à une jeune fille de 17 ans comment elle se soignait ». Or à son âge, un seul type de traitement est disponible : l’insuline puisque le diabète ne peut qu’être insulinodépendant pour cette tranche d’âge, à quelques rares exceptions près. Ce que n’importe qui peut découvrir en quelques clics sur Wikipedia…

Autre élément surprenant : le non-remboursement des frais de transports et des frais médicaux. Marie-France, internaute active sur le sujet et mère d’un diabétique, raconte ainsi avoir payé plus de 270 € de frais médicaux, à force d’être ballottée de commissions en spécialistes à travers tout son département. Lorsqu’elle demande un remboursement, la réponse est lapidaire [PDF] :

Les 150 € que votre fils a dû verser se justifient par la durée de la visite — environ une heure — et par la finalisation du dossier. Je précise que chaque médecin a reçu 75 €.

Une réponse qui ne tient pas compte des recommandations de la Halde, pourtant entérinées par ce même secrétaire d’État en mai 2009 : « La Halde avait recommandé au ministre chargé des Transports de modifier la circulaire afin que la gratuité des visites médicales aux personnes titulaires du permis de conduire soit accordée à toute personne pouvant justifier, à quelque titre que ce soit, d’une reconnaissance de son handicap. »

Aujourd’hui, le tarif s’élève encore à 24,40 € pour la commission principale et 60 € pour la commission d’appel, à ajouter aux spécialistes, frais de transports et jours de congés à poser… aucun élément de cette liste n’étant remboursé.

En vertu du principe de non-rétroactivité, les personnes ayant obtenu le permis de conduire avant que leur diabète ne se déclare ne sont pas concernées et ne doivent donc pas passer devant la commission médicale (hors infractions graves). Pourtant l’ensemble de la réflexion est basée sur l’idée que le diabète peut impacter la santé du malade sur la durée, notamment en terme de vision. Plus le diabète est ancien, plus il serait donc potentiellement dangereux, selon cette logique.

Mais aucun élément chiffré ne permet aux praticiens d’évaluer les éléments cités : impossible de graduer la conscience d’un risque. Le seul critère visible pour la commission étant l’occurrence, au cours des douze derniers mois, de deux hypoglycémies sévères (avec intervention d’une tierce personne de type secours professionnels). La commission se base donc principalement sur la parole du diabétique, et ses éventuels a priori sur la maladie.

On observe donc logiquement des disparités entre les différentes commissions. Un problème souligné par le sénateur PS du Val-de-Marne, Serge Lagauche, qui, dans le cadre d’une question au gouvernement en novembre dernier, montre que “les associations de malades diabétiques s’inquiètent des discriminations que pourraient entraîner ces modifications” :

En effet, des différences très importantes ont été constatées entre départements dans les conclusions des commissions médicales préfectorales. Ces distorsions créent de fait des inégalités inacceptables entre départements pour l’obtention ou le renouvellement du permis de conduire.

Un a priori de l’ordre de la discrimination

A l’origine de l’évolution législative, on trouve une volonté d’harmoniser les situations au niveau européen. Par exemple en Belgique, un permis était considéré comme “périmé” dès l’instant où le diabète se déclarait, alors que l’Espagne avait déjà adopté le permis renouvelable tous les cinq ans depuis 1969. En 2003, on comptait ainsi 80 types de permis différents en Europe.

Un groupe de travail européen constitué de 11 spécialistes du diabète a donc livré un rapport en juillet 2006 [PDF/EN] concluant que “la stabilité du diabète et les éventuelles complications changent avec le temps. Nous proposons donc que les diabétiques soient évalués régulièrement, dans un délai maximum de cinq ans. “. Or, dans ce même rapport, ils précisent que “les différentes études montrent que le taux de risque est sensiblement le même entre les personnes diabétiques et non-diabétiques” et que “les principales complications médicales liées au diabète peuvent apparaître aussi chez des personnes non-diabétiques”.

Le docteur Juan Carlos Gonzales Luque, membre de ce groupe de travail et conseiller médical à la Sécurité routière espagnole, précise que le risque principal réside dans “une détérioration [de l'état de santé du malade] plus rapide que chez les personnes non-diabétiques”.

A la Commission européenne, Gilles Bergot, expert en transports, reconnaît que “les résultats des études sont assez hétérogènes” mais insiste sur le fait que “c’est une question de sécurité routière”. Une fausse excuse selon le Docteur de Kerdanet, qui a lutté de nombreuses années au fil des évolutions de la législation française :

C’est basé sur un a priori qui est de l’ordre de la discrimination. On dit qu’il y a un risque alors que toutes les études indiquent le contraire !

Discrimination, c’est le mot-clé qui revient dans les témoignages des diabétiques et à ce sujet leurs craintes sont nombreuses.

À commencer par l’emploi. En effet, lorsque votre permis a une durée de vie “limitée”, un employeur prendra-t-il vraiment le risque de vous embaucher ? Si un exemplaire du permis n’est pas demandé pour tous les métiers, les chauffeurs routiers, de taxis ou les commerciaux pourraient rencontrer des difficultés. Surtout quand pour les détenteurs de permis poids lourd, la loi est encore plus restrictive, la validité du permis étant de 3 ans maximum pour les diabétiques, contre 5 ans pour les non-diabétiques.

La personne diabétique ayant donc un permis de conduire provisoire, son lieu d’habitation doit être fonction de ses possibilités de déplacement : l’implantation géographique de son logement est primordiale et surtout conditionnée par les transports en communs qui se doivent d’être suffisants. Si son logement n’est pas à proximité d’un réseau conséquent de bus/métro/train, impossible d’accéder à un bassin d’emploi de façon pérenne. Or, quel employeur parierait sur une personne dont le permis est provisoire et qui peut être amené à lui demander “si le lieu de travail n’est pas trop loin de son logement” ?

Mais comme le souligne Gilles Bergot, “il est possible de déposer plainte contre la France à la Commission européenne pour mauvaise application de la directive européenne. La difficulté de celle-ci étant de trouver un équilibre entre principes et détails, proposer des lignes directrices plus précises est la meilleure solution.” :

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> Illustrations Flickr CC Françoisetfier et Jahovil

La semaine dernière, l’entreprise pharmaceutique AstraZeneca a payé 150 millions d’euros de dommages et intérêts pour stopper une action collective en justice (class action). Plus de 17 500 patients affirment que l’entreprise a retenu des informations montrant que la quetiapine, médicament traitant la schizophrénie (vendu sous le nom de Seroquel) [NDT: mais interdit en France], pouvait être la cause de diabètes. Mais pourquoi les entreprises payent avant le procès ?

Les litiges, entre autres bonnes choses, font sortir dans le domaine public certains documents. Grâce à ça, nous en savons un peu plus sur les plans diaboliques de l’industrie du tabac pour cibler les jeunes ou sur le faux journal académique que Elsevier a créé pour le département marketing de Merck, par exemple.

Un des documents les plus importants de l’industrie pharmaceutique révélé dans ce cadre traite de la quetiapine. Il se trouve maintenant dans une archive en ligne. Ce document est un email de John  Tumas, directeur des publications chez Astrazeneca, dans lequel il admet que tout ce que je dénonce sur mon blog et ailleurs depuis un moment, l’industrie pharmaceutique le fait.

« Laissez moi rejoindre la bagarre » commence John dans sa réponse à un collègue.  « Il y a eu un précédent jeu de données avant un tri sélectif. » Le tri sélectif de données, c’est quand on donne seulement les données à son avantage tout en enterrant les données qui pourraient nuire au patient. Les oreilles des avocats se dressent à chaque fois qu’une histoire de données sciemment ignorées par l’industrie pharmaceutique sort car cela implique quelque chose de délibéré. Il explique que le dernier tri sélectif a eu lieu au sujet « des données de l’essai 15 de la présentation de Velligan (un des essais enterrés) ».

L’essai 15 est un essai effectué par AstraZeneca, dont on a beaucoup parlé. Les patients schizophrènes en rémission étaient aléatoirement assignés à un groupe qui recevait soit la quetiapine de AstraZenece soit un ancien médicament moins cher, le Haloperidol. Après un an, les patients sous Seroquel allaient moins bien : ils ont eu plus de rechutes (ce qui est très important dans le monde réel) et de moins bons scores sur des échelles d’évaluation de l’intensité des symptômes. Ces résultats négatifs n’ont pas été publiés : pour utiliser le mot de John, ils ont été « enterrés ».

Mais dans ce tas de résultats négatifs, le Seroquel faisait mieux sur quelques mesures de « fonctionnement cognitif » – une tâche d’attention, un test de mémoire verbale etc- . Ces résultats seuls ont été publiés (par Velligan et al en 2002) et le fait que les patients sous Seroquel avaient de moins bons résultats concernant leur schizophrènie n’y figuraient pas. Le papier de Velligan n’était pas un petit évènement : ce travail a eu une grosse influence sur la recherche avec plus de mille citations faites par d’autres articles scientifiques. Beaucoup de chercheurs rêvent de publier un travail aussi cité.

Pendant ce temps là, l’étude 15 a aussi montré que les patients sous Seroquel grossissaient en moyenne de 5 kilos par an, augmentant leurs risques de diabètes, ce que Astrazeneca doit maintenant gérer (et, dans n’importe quel cas, le gain de 5 kg est un sérieux effet secondaire).

Tous les médicaments ont des effets secondaires et la quetiapine n’est pas unique : les médicaments psychiatrique en particulier font globalement plus de bien que de mal , mais beaucoup d’entre eux ont aussi des effets secondaires sérieux et récurrents. Quand c’est le cas, il est très important que les médecins et les patients connaissent tous les risques afin de faire les compromis judicieux et biens informés.

Ce n’est que le premier paragraphe d’un mail sur les 100 qui parlent de la quetiapine. C’est sans fin : dans le document 13 de l’archive, Richard Lawrence a envoyé un note interne à ses collègues : « Lisa a fait du très bon travail avec ses écrans de fumée » sur l’essai 15. Il existe bien d’autres exemples sur ce cas.

Cette histoire n’est étonnamment pas étonnante. L’attitude de l’industrie pharmaceutique s’est transformé une triste farce. Les médecins et universitaires, qui devraient être contents de travailler avec eux pour développer de nouveaux traitements, en sont malades sachant que seuls des projets informels ou ad hoc utilisent les données « enterrés » et ont clairement échoué.

En 2005, le Comité International des Rédacteurs en Chef de Revues Médicales (ICMJE) a mis les pieds dans le plat et a déclaré que leurs journaux ne publieraient plus que des articles dont les essais seraient enregistrés avant même le début des recherches, ce qui devrait faciliter la recherche des données manquantes. Quelques années plus tard, nous pouvions lire dans Bad Science que la moitié des essais que les éditeurs du ICMJE publiaient était enregistrée  convenablement et qu’un quart n’était pas du tout publié.

Après que le mandataire de l’État de New York a poursuivi GlaxoSmithKline pour leur procès-verbal « illégal et mensonger » sur les risques de leur antidépresseur paroxetine (sous le nom commercial Seroxat), GSK fut d’accord pour publier les données d’essai sur leur site internet : mais cela n’est fait que par cette seule entreprise, et ça ne résout qu’une toute petite partie du problème. Le mois dernier, nous apprenions que GSK et la Food & Drug Administration (FDA) avaient découvert, des années après l’agrément du rosiglitazone (dont le nom commercial est Avandia), des données montrant qu’il augmentait les risques de problèmes cardiaques.

Cette semaine dans la revue scientifique en accès libre Trials, deux chercheurs ont présenté quelques idées de lois internationales essayant de combler ce vide juridique et d’empêcher l’industrie pharmaceutique d’enterrer des données dont les médecins ont besoin pour prendre des décisions importantes envers leurs patients. Cette initiative ne va pas assez loin. Toute entreprise qui enterre des données d’essais font du mal aux patients. Je ne comprends pas pourquoi un comité d’éthique laisserait une entreprise retenant des données conduire des études plus approfondies sur des humains. Je ne comprends pas pourquoi l’État n’imposerait pas des contraventions. J’espère que ce n’est que parce que les politiques ne comprennent pas l’importance des souffrances que cela entraîne.

Publié initialement sur Bad Science et The Guardian

Photo CC FlickR Sparky et Jussi Mononen

La semaine dernière, l’entreprise pharmaceutique AstraZeneca a payé 150 millions d’euros de dommages et intérêts pour stopper une action collective en justice (class action). Plus de 17 500 patients affirment que l’entreprise a retenu des informations montrant que la quetiapine, médicament traitant la schizophrénie (vendu sous le nom de Seroquel) [NDT: mais interdit en France], pouvait être la cause de diabètes. Mais pourquoi les entreprises payent avant le procès ?

Les litiges, entre autres bonnes choses, font sortir dans le domaine public certains documents. Grâce à ça, nous en savons un peu plus sur les plans diaboliques de l’industrie du tabac pour cibler les jeunes ou sur le faux journal académique que Elsevier a créé pour le département marketing de Merck, par exemple.

Un des documents les plus importants de l’industrie pharmaceutique révélé dans ce cadre traite de la quetiapine. Il se trouve maintenant dans une archive en ligne. Ce document est un email de John  Tumas, directeur des publications chez Astrazeneca, dans lequel il admet que tout ce que je dénonce sur mon blog et ailleurs depuis un moment, l’industrie pharmaceutique le fait.

« Laissez moi rejoindre la bagarre » commence John dans sa réponse à un collègue.  « Il y a eu un précédent jeu de données avant un tri sélectif. » Le tri sélectif de données, c’est quand on donne seulement les données à son avantage tout en enterrant les données qui pourraient nuire au patient. Les oreilles des avocats se dressent à chaque fois qu’une histoire de données sciemment ignorées par l’industrie pharmaceutique sort car cela implique quelque chose de délibéré. Il explique que le dernier tri sélectif a eu lieu au sujet « des données de l’essai 15 de la présentation de Velligan (un des essais enterrés) ».

L’essai 15 est un essai effectué par AstraZeneca, dont on a beaucoup parlé. Les patients schizophrènes en rémission étaient aléatoirement assignés à un groupe qui recevait soit la quetiapine de AstraZenece soit un ancien médicament moins cher, le Haloperidol. Après un an, les patients sous Seroquel allaient moins bien : ils ont eu plus de rechutes (ce qui est très important dans le monde réel) et de moins bons scores sur des échelles d’évaluation de l’intensité des symptômes. Ces résultats négatifs n’ont pas été publiés : pour utiliser le mot de John, ils ont été « enterrés ».

Mais dans ce tas de résultats négatifs, le Seroquel faisait mieux sur quelques mesures de « fonctionnement cognitif » – une tâche d’attention, un test de mémoire verbale etc- . Ces résultats seuls ont été publiés (par Velligan et al en 2002) et le fait que les patients sous Seroquel avaient de moins bons résultats concernant leur schizophrènie n’y figuraient pas. Le papier de Velligan n’était pas un petit évènement : ce travail a eu une grosse influence sur la recherche avec plus de mille citations faites par d’autres articles scientifiques. Beaucoup de chercheurs rêvent de publier un travail aussi cité.

Pendant ce temps là, l’étude 15 a aussi montré que les patients sous Seroquel grossissaient en moyenne de 5 kilos par an, augmentant leurs risques de diabètes, ce que Astrazeneca doit maintenant gérer (et, dans n’importe quel cas, le gain de 5 kg est un sérieux effet secondaire).

Tous les médicaments ont des effets secondaires et la quetiapine n’est pas unique : les médicaments psychiatrique en particulier font globalement plus de bien que de mal , mais beaucoup d’entre eux ont aussi des effets secondaires sérieux et récurrents. Quand c’est le cas, il est très important que les médecins et les patients connaissent tous les risques afin de faire les compromis judicieux et biens informés.

Ce n’est que le premier paragraphe d’un mail sur les 100 qui parlent de la quetiapine. C’est sans fin : dans le document 13 de l’archive, Richard Lawrence a envoyé un note interne à ses collègues : « Lisa a fait du très bon travail avec ses écrans de fumée » sur l’essai 15. Il existe bien d’autres exemples sur ce cas.

Cette histoire n’est étonnamment pas étonnante. L’attitude de l’industrie pharmaceutique s’est transformé une triste farce. Les médecins et universitaires, qui devraient être contents de travailler avec eux pour développer de nouveaux traitements, en sont malades sachant que seuls des projets informels ou ad hoc utilisent les données « enterrés » et ont clairement échoué.

En 2005, le Comité International des Rédacteurs en Chef de Revues Médicales (ICMJE) a mis les pieds dans le plat et a déclaré que leurs journaux ne publieraient plus que des articles dont les essais seraient enregistrés avant même le début des recherches, ce qui devrait faciliter la recherche des données manquantes. Quelques années plus tard, nous pouvions lire dans Bad Science que la moitié des essais que les éditeurs du ICMJE publiaient était enregistrée  convenablement et qu’un quart n’était pas du tout publié.

Après que le mandataire de l’État de New York a poursuivi GlaxoSmithKline pour leur procès-verbal « illégal et mensonger » sur les risques de leur antidépresseur paroxetine (sous le nom commercial Seroxat), GSK fut d’accord pour publier les données d’essai sur leur site internet : mais cela n’est fait que par cette seule entreprise, et ça ne résout qu’une toute petite partie du problème. Le mois dernier, nous apprenions que GSK et la Food & Drug Administration (FDA) avaient découvert, des années après l’agrément du rosiglitazone (dont le nom commercial est Avandia), des données montrant qu’il augmentait les risques de problèmes cardiaques.

Cette semaine dans la revue scientifique en accès libre Trials, deux chercheurs ont présenté quelques idées de lois internationales essayant de combler ce vide juridique et d’empêcher l’industrie pharmaceutique d’enterrer des données dont les médecins ont besoin pour prendre des décisions importantes envers leurs patients. Cette initiative ne va pas assez loin. Toute entreprise qui enterre des données d’essais font du mal aux patients. Je ne comprends pas pourquoi un comité d’éthique laisserait une entreprise retenant des données conduire des études plus approfondies sur des humains. Je ne comprends pas pourquoi l’État n’imposerait pas des contraventions. J’espère que ce n’est que parce que les politiques ne comprennent pas l’importance des souffrances que cela entraîne.

Publié initialement sur Bad Science et The Guardian

Photo CC FlickR Sparky et Jussi Mononen